宣天

PGY有兩個月要去地區、區域醫院外訓社區醫學，目的是走訪基層醫學，不要只了解大醫院的生態。當初不知道要選哪一家醫院。打開google map，覺得阮綜合附近蠻熱鬧的，也有其他的痛是選這家醫院，應該不會太雷，就這麼決定了。

阮綜合醫院是一間私人醫院，從外科診所起家，漸漸發展起來，老闆的四個兒子齊心努力，越做越大。不過當初選擇在鬧區發展，醫院周邊都是民宅，想要擴張只好一間一間買，買齊了再打掉蓋大樓。教學部的大哥在環境介紹時，還跟我們說，這一排剩哪幾戶不想賣云云。目前家醫科、教研部、人資、健檢中心散落在已買下的民宅中，民宅跟民宅間有神秘的樓梯連結。為了評鑑需要，醫院有一間小小的圖書館，裡面放了一隻黑熊標本，要定期上油，熊的脖子上掛著牠後代的照片。是老闆的日本友人送的。

阮綜合家醫科最有特色的是乳癌的預防與診斷。醫師從乳房、淋巴觸診到超音波、細針抽吸，全部做。第一次看到做這麼多的家醫科。我問主任當初為什麼要以乳癌的篩檢診斷為專長？主任回答:「20年前南部只有高醫的侯P，還有成大的(忘記名字)在做乳癌，他們都是男性，不是每個女性都敢給他們看。我是女性想要照顧女性的疾病。」「我當時也想做子宮頸癌的診斷，學陰道鏡、做切片，不過很多婦產科醫師在做，就沒有繼續發展下去。」而我在負責健檢中心的身體檢查時，也做了幾例乳房觸診，是一個不一樣的學習。

在阮綜合社區上安寧的課，提到病人自主法一月分要上路。病主法是協助病人決定在疾病末期、永久植物人/昏迷、重度失智時，希不希望急救、鼻胃管灌食、點滴……的處置。法律上要生效，必須當事人意識清醒，帶一個二等親去醫院諮詢，並在健保卡註記。聽完覺得這很重要，就請安寧共照師幫我印一份表格，拿回去跟爺爺奶奶討論，不急著去醫院註記，但希望知道長輩們的意願，免得萬一發生了什麼事，家人又有不同意見。週末回基隆問了爺爺奶奶的想法，也請他們要把自己的想法跟美國的兩個姑姑說。

除了在阮綜合上課、跟門診、看健檢，我們也有外出的課程。參訪長青中心、護理之家、衛生所與基層診所。

在基層診所，老醫師要我們走訪診所附近的社區，畫一張地圖，標出附近的醫療資源，並跟我們討論開診所要開在什麼地方？為什麼瑞隆路上診所群聚？開一家診所要準備多少資金等等。這些以前在學校都不會教，卻是很實際的議題。另一位年輕的開業醫也跟我們分享開聯合診所的心路歷程，剛開始每個月燒幾百萬診的會睡不著，兩年是一個週期，如果撐得過去，大概就比較穩定。跟過去訓練的醫院打好關係，通常可以在醫院留一診，診所的病人如果要做更進一步的檢查，可以轉到醫院自己的診排檢查。讓診所的病人也有醫院等級的照護……

為了去六龜衛生所，早早起床搭巴士，晃了兩個小時才到。六龜衛生所頗具規模，有自己的洗腎中心、復健診所，學長戲稱那裡根本就是林綜合(所長姓林)！很喜歡那裏的幽靜與新鮮空氣，並且放了人生第一支女生的foley。回程，所長在我們到市區。

我們也參與了居家醫療。有些病人行動不方便，無法出門就醫，可以請醫師定期來家裡看病，有點在家住院的味道。開業醫分享：一直看門診也會覺得很無聊，所以跟著政府的政策做居家醫療。只要有心經營，也會是一份穩定的醫療業務與收入，看一個病人的時間更長，不過健保給付也較高。而比起門診病人，這些病人流動率較低，不會跑去看別的醫師：「病人ㄎㄚ ㄅㄛ ㄌㄚ，走不了。」我覺得這對行動不便，的病人和家屬都是福音，一方面省去舟車勞頓，一方面減輕照護壓力(居家醫療也可以協助尿管、氣切管、鼻胃管等管路置換)。

註：病人自主法的諮商與註記，目前全臺各區都有醫院試辦，試辦期間免費諮詢、註記，之後要自費3500-4000不等。

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