宣天

總醫師新上任，度過第一個月啦！還是有許多不會的地方，接電話會診沒有辦法馬上回答，只好說：「我等等打給你。」然後趕快查書、uptodate，或問師長、同事。這個月作行政，由於過去替代役有在政府機關待過，所以對於公文科層系統的運作並不陌生，但還是有一些眉眉角角，謝謝靖浩、育德學長的教學指導。回顧系統，我第一個月審了近700筆抗生素，謝謝怡仁學長留下來的熱鍵系統，讓審核的過程更加流暢，也看了7張會診單，希望我的會診對臨床端有幫助。教科書的部分，原本有考慮要買Mandell，不過擔心太大本看不完，價格也不便宜(一萬四千元)，且他的最新一版是2019年，最後決定買Harrison's，希望能把感染科的部分讀完。研究的部分，從R2陸陸續續收資料，希望能在九月30號以前完成初步的摘要，來投內科醫學會，也希望最終的論文能夠寫出來。很高興這屆有四個夥伴，大家一起完成科內事務、中午也一起吃員餐，請多多指教囉！

八月的靈修的進度是使徒行傳，在23-25章中，使徒保羅被關押在凱撒利亞兩年，心志並沒有被損耗，仍願意為祢做見證。在猶太人不停的控訴中，據理力爭。我也祈求主，在總醫師的兩年之中模塑我的心志，像保羅一樣，進退應對有智慧，也更加貼近祢，為祢做見證。

北榮內科住院醫師的訓練計畫包含到區域醫院外訓，2022年10月宜蘭一直下雨，我跟開亮一起去了陽大附醫。除了工作、學習以外，也探索美食、爬抹茶山，跟晉升外科主治醫師的志銘學長吃火鍋。

離開前倒數幾天，下值班很開心地去吃早餐，把錢包忘在醫院醫師袍的口袋裡，很有人情味的老闆娘讓我賒帳。陽大離站的最後一天，早上匆匆忙忙趕上班忘了還錢，只好打電話問老闆怎麼辦？他說可以請隔壁的中藥行代收。下午，熱心教學的郭麗巧醫師帶我在胸腔超音波檢查室跟好跟滿，也累積了一些放胸水的經驗。只是胸超結束後還要交班、寫無紙化做半套的出院病歷，弄一弄也六點半了。背著塞滿行李的包包，在滂沱大雨中去還錢。坐上國道客運，穿越長長的雪隧，為這短短的一個月收尾。在台北轉運站遊蕩，吃個冰淇淋犒賞自己。然後再背著重重的蝸牛殼行李回宿舍。啊！明天要去RCUA上班了。

工作了七個月多後，終於迎來了第一次年休，因為很珍貴，所以想記錄一下。

看了三場電影：玩命關頭9、自殺突擊隊: 集結、美妙蘑菇。一場奧運: 男籃金牌戰 美國vs法國。讀書: Harrision, 公共的教會：巴默爾談與陌生人做朋友。打掃寢室的廁所(住了七個多月，第一次刷洗手台與馬桶，沒打掃前都走到宿舍公廁上大號。)

值班，是內科住院醫師生活的一部分。除了平常一到五的上下班，一個月總有幾個晚上要在醫院過夜，照顧病人。如何在值班時，除了照顧病人，也要照顧自己。比如說要找空檔吃晚餐或消夜、刷牙洗臉補眠。以前在別間醫院實習與PGY時，值班室都有附衛浴設備，不忙的時候還可以洗個澡。來到北榮後才知道值班室內附衛浴設備不適常態。值了幾次班也就習慣值班不洗澡的生活。刷牙洗臉、換雙襪子就能過一天，隔天頭髮油油的大家也見怪不怪。只是值完班拖著疲憊的身軀回到宿舍不一定有力氣洗澡就是了，往往都耍廢先。

四五十歲的小明有兩個系統以上的疾病，加上會陰部會死性筋膜炎。原本計畫要開刀清創，但由於過去住加護病房的經驗很差，嘴巴插管，手被約束，家人只在有限的時間可以探望，加上她對自己的健康狀況不樂觀，所以他拒絕再進加護病房，也連帶拒絕了清創手術，因為術後不一定能順利拔管，不拔管要住加護病房。值班完隔天，處理他開刀的事情，聯絡外科醫師、麻醉科...，也因此延後下班。當他拒絕開刀時，我感到沮喪，好像前面都白努力了；醫院只能提供有限的醫療，不能給予對生命的盼望，或活下去的勇氣。不過，理性上也知道，值班完隔天本來就比較容易情緒低落。

他說他要安寧，之後也不想洗腎了。根據醫療法規末期腎病屬於安寧療護八大非癌之一，病人有放棄洗腎的權力。只是他一提及，家人情緒潰堤，他看家人難過，自己也哭了。我們照他的意願照會家醫科做諮詢。安寧的學姊第一次來訪，家人與小明情緒尚未平復。遂幫他約了下一個時間。

二月在一般醫學內科，應象最深刻的話，是張醫師在查房前的閒聊：

PGY有兩個月要去地區、區域醫院外訓社區醫學，目的是走訪基層醫學，不要只了解大醫院的生態。當初不知道要選哪一家醫院。打開google map，覺得阮綜合附近蠻熱鬧的，也有其他的痛是選這家醫院，應該不會太雷，就這麼決定了。

阮綜合醫院是一間私人醫院，從外科診所起家，漸漸發展起來，老闆的四個兒子齊心努力，越做越大。不過當初選擇在鬧區發展，醫院周邊都是民宅，想要擴張只好一間一間買，買齊了再打掉蓋大樓。教學部的大哥在環境介紹時，還跟我們說，這一排剩哪幾戶不想賣云云。目前家醫科、教研部、人資、健檢中心散落在已買下的民宅中，民宅跟民宅間有神秘的樓梯連結。為了評鑑需要，醫院有一間小小的圖書館，裡面放了一隻黑熊標本，要定期上油，熊的脖子上掛著牠後代的照片。是老闆的日本友人送的。

三十幾歲女性下午入院，準備開全甲狀腺切除手術。根據門診紀錄，診斷是Graves' disease。由於一吃抗甲狀腺的藥就會全身起疹子，所以目前只用B blocker在控制。按照例行公事，去接病人、問病史、開術前的醫囑。甲狀腺機能亢進會導致心挑快、焦慮、多吃卻很瘦等等，而Graves' disease還有一些眼病變。問診時，明顯感受病人術前的焦慮。問完病人，病人冒出了一句：「我可不可以切一半就好？」第一次遇到病人想改刀表，我愣了一下：「這要由主治醫師決定。」

隔天我打給主治醫師告知他並人想要改刀，電話那頭：「他手術同意書簽了嗎？」

AAD，against advise discharge，也就是不聽忠告自願出院。

那是一個忙碌的小兒科假日值班，當天就有八床病人要出院，一下子多了許多空床，內心覺得不妙。果真急診一床床病人簽入，我啊、護理師們都十分忙碌。下午急診打來：「要一次訂兩床，有一對兄妹要入住，為了方便照顧，要住同一間。」不久一對父母帶著兩位不到五歲發燒的小朋友，哥哥合併拉肚子。依照慣例，我看完急診紀錄與抽血的資料以後，去詢問病史，然後回到護理站開醫囑。而護理師也做例行性的衛教，告知媽媽晚上不能讓孩子睡同一張床，可能會互相傳染。也就是說兩個孩子過夜，需要兩位家屬照顧。

在醫學的路上，每升一級，上面就少了一些學長姐，下面多了一些學弟妹。當上PGY，一方面覺得不錯，有更多的事情可以獨立操作，但另一方面也有更多的責任需要承擔。遇到不熟悉的事務時，還是需要有經驗的人指點。特別在換科的時候，總是會比較緊張。

這個月在一般醫學外科，上班的第一天就找不到刀房的入口，繞了半天最後只好打電話給同事問路，進了刀房也不知道廁所的位置？或哪裡有印表機可以印病理單？在無助時，遇到願意幫助我的人總是很感恩，但有時也會覺得別人比較厲害。

好久沒有寫網誌了，翻出來寫一下。

雙和外科假日班，intern要換全外科的藥。

由於除了換藥，工作內容還有處理complaint，接new patient，做雜事等等。常常換藥換到一半就有電話打來，要你做別的事情。其他組就有協議說：前一日值班的同學幫忙留下來換藥。不過我們這組比較在意工時，公事公辦，所以決定所有的藥都是當天值班的intern換。

來到外科的第一站就加入整型外科，在這裡主要學習兩件事：1.如何換藥。2.開刀房的操作。我覺得一剛開始就在整形外科實習很幸運，看著傷口護理師與NP學姊熟練的換藥，學習了許多小技巧，有些傷口看起來很困難處理，他們還是很有效率的換完，想到以前在內科慢慢地wet dressing，以前可以更有效率。而在刀房的學習，看了許多刀，不論是清創、植皮、截肢或顏面骨折重建，也學習無菌的操作與開刀前的準備。覺得整形外科的刀很多，也很有意義。

下半月來到GS，在晨會中看到主治醫師討論著如何開刀，在病房學習換藥，紀錄病人的吃喝拉撒。蘇智銘醫師曾說過：「甚麼時候GS的病人可以出院？只要他能吃能拉就可以了。」可見，在一般人看作理所當然地吃和拉撒，對於消化外科的病人可不簡單。這半個月，除了看老師專長的LSG，也跨team看了甲狀腺切除、脾臟切除、hepatic cyst的Laparoscopic fenestration。不過，印像最深刻的，大概還是週日值班換全外科的藥，很多病人要換藥，也就學會如何快速的換藥。

這兩周辦雖然遇到過年，不過還是覺得學到許多東西，不論是lumbar puncture, NE, 學習定位...，值班時跟學長姊去看會診，白天接病人與跟門診，也在02吃了許多零時，覺得科內的氣氛很棒。

記得有一次查房，遇到一位中風病人，他緩慢的比著自己的鼻胃管，家屬猜測伯伯的意思：「想要拔掉鼻胃管？」伯伯點點頭。家屬急切的說：「不行啦，你還不會吞，這樣會餓死！」隨後伯伯笑了，由於動作緩慢，笑的時間也延長許久。伯伯笑得這麼開心，我覺得他好可愛。看著他笑，我也笑了。這時致中醫師跟我們說：「這是emotional incontinence。(情緒失禁)」腦部中風後連帶影響到情緒表現。這就是實習醫師跟主治醫師的差別啊！

什麼是精神病？「精神疾病要看三個面向：症狀、時間、功能。有些人每天都聽到聖靈感動，可是生活功能都正常，我們不會強調那是幻聽。保羅說自己癲狂了，聖經中「癲狂」那個字的原文是用來形容躁鬱症躁症發作，不過保羅也不是每天都處在癲狂的狀態，所已不會說保羅有躁鬱症。」同為基督徒的主任跟我說。如何界定正常、不正常，界線怎麼畫，永遠是精神醫學需要面對的問題。

精神科與其他科不一樣，在這裡醫病關係是治療的一部分。記得學長跟我說：「每天的會談不要把它當成聊天，我們是帶著治療目的性的談話。」然而，自己並沒有心理諮商的訓練，會覺得自己不夠專業。不過學長跟我說：「穿上白袍，你就是專業人士。」

ENT是耳鼻喉科的簡稱，也就是ear, nose, throat。不過也戲稱為 Easy no tension. 學妹來的時候就 Easy no tension. 學弟來的時候就 Easy? No！Tension. 這是某位主治醫師跟我講的笑話XD，不過我這三週過得還算easy。報到的當天以neck dissection開始，主治醫師一邊開刀，一邊唸：這是某某醫師送給我們的聖誕禮物。話雖這麼說，手卻沒有停下來，流利地進行每個步驟。心情好時，也隨著播放的台語歌哼哼唱唱。

之所以會自選ENT，是因為clerk時來過雙和的ENT，覺得這裡的氣氛不錯，所以intern就又再來這裡學習，謝謝林醫師的教學與指導，不論是耳鼻喉科的知識，或者是PPT的製做，或者paramedical的問題(疑似詐聾的醫病溝通)，都有所收穫。謝謝住院醫師學長姐們與NP學姐們的熱心教學與聊天。也想特別謝謝正傑學長，有四次跟他一起值班，謝謝他的教學與討論，不論是耳鼻喉科的知識或整體內科病人的關點，讓我覺得自己要多讀一點書。

拔管前，麻醉科醫師必須先確認肌肉鬆弛劑已經消退，病人有能力自己呼吸才會拔管。所以，全身麻醉的病人在被失去意識前，都會被告知醒來嘴巴會有一根管子。麻姊通常會說：「醒來時會有一根管子，那你就含在嘴巴，向吸珍珠奶茶一樣，了解嗎？」記得有個年輕小夥子醒來時十分慌張，想要自己拔掉管子，我們四五個人合力把他壓住，不讓他亂動傷害自己。一面對他說：「手術已經結束了，嘴巴裡有管子不舒服，再忍耐一下，聽到點點頭！」不過他年輕力壯，還是把點滴扯掉了，留了一攤血。都處理完一後，「每次跟病人講，病人都不記得！」麻姊說。

這三個禮拜很高興能夠來到麻醉科，每天都跟老蔡穿梭在刀房之間，尋找適合插管的病人。謝謝VS與CR願意放插管的機會讓我們練習。在每日的練習中，漸漸熟悉如何扣氧氣、擺位、開嘴、放blade跟插管。有一次沒注意到舌頭，讓舌頭夾在blade跟牙齒之間，VS笑笑說：「你讓病人咬舌自盡啦！」最後一天上午覺得自己插管已經過了learning curve，結果下午最後一支有不小心滑到食道。做人還是謙卑一點XD。雖然以後在病房碰到的插管情境並不相同，因為刀房的病人都處於麻醉狀態，不會掙扎；不過相信這幾週的練習是對未來處理緊急狀況還是有助益的。除了插管，我們在每天的晨會中學習評讀論文。也參與了週五下午的book reading，透過課本更加了解各個手術的麻醉重點與麻醉醫學的觀點。最後謝謝主任冬至時請大家吃湯圓。

這半個月在GI學習許多消化內科相關的疾病，看了一般與無痛的胃鏡、大腸鏡，RFA、EUS、ERCP等各種檢查，覺得消化內科參雜著外科元素。謝謝高醫師每天的查房教學與門診教學，也第一次學習抽腹水。謝謝檢查室的老師教我們各項檢查的判讀。謝謝fellow學長，教我怎麼有系統的去分析一個病人，臨床上如何思考，以及如何報告給別人。希望下次遇到消化內科的疾病有更多的掌握。

這半月的時間有許多紮實的學習，在胸腔科上了許多課程。除此之外，也學習primary care，自己接病人，開ORDER。不過開完心裡沒有完全的把握，因為自己不確定診斷的方向是否正確？謝謝李主任、子瑩學姊與我討論與教學，讓我學習如何在白天照顧病人。謝謝陳資濤醫師雖然臨床工作忙碌，不過仍然趕在出國前為我們上COPD與肺功能的課。在這已的學習很充實，謝謝。