宣天

三十幾歲女性下午入院，準備開全甲狀腺切除手術。根據門診紀錄，診斷是Graves' disease。由於一吃抗甲狀腺的藥就會全身起疹子，所以目前只用B blocker在控制。按照例行公事，去接病人、問病史、開術前的醫囑。甲狀腺機能亢進會導致心挑快、焦慮、多吃卻很瘦等等，而Graves' disease還有一些眼病變。問診時，明顯感受病人術前的焦慮。問完病人，病人冒出了一句：「我可不可以切一半就好？」第一次遇到病人想改刀表，我愣了一下：「這要由主治醫師決定。」

隔天我打給主治醫師告知他並人想要改刀，電話那頭：「他手術同意書簽了嗎？」

我說：「簽過了。」

老師：「他是醫生？還是我是醫生？如果他想要改，請他重新回門診跟我討論，這次就不開。」

接到了老闆的聖旨，覺得有點不妙，要趕快跟病人溝通。

「你為什麼想開一半？」我問。

「人家說可以切一半，有希望開完刀以後不要吃藥。」(甲狀腺全切除術後要一輩子補充甲狀腺素)

「可是如果開不乾淨，復發了怎麼辦？你對抗甲狀腺的藥物又過敏的厲害......」我回答。

「不會，人家說復發的機率不高。」他回答。

「我剛剛有聯絡主治醫師，他說如果要改手術的話，需要回門診重新討論，這次可能就不開了。」我必須跟病人講主治醫師的意思。

「可是我假已經都請好了！.......」他不能接受，一旁的丈夫也幫忙求情，希望能夠這次住院開刀，而且不是全拿。

「我在確認一次，你們不想全部切掉？」他們點頭。「那可能明天不能開刀。」

「為什麼不行？」他們不死心。

「我會把你們的想法告知主治醫師，但我不能決定。」我沒有達成什麼共識，但還是結束這段對話。

主治醫師查房時，我已經PM off了。病人最終沒有開刀，當天不大愉快地離開醫院。雖然開刀不開刀自始自終是病人、家屬與主治醫師的決定，尤其這種刀也不是急刀，如果對於開刀有疑慮本來就可以延後或找別人開。但在跟病人溝通時，檢討起來還是發現自己的醫學知識不夠，念了一下Graves' disease的治療。

基本上分成藥物、碘131放射治療還有開刀：病人抗甲狀腺藥物嚴重過敏不能吃；而碘131必須在藥物控制穩定下才能進行治療，本身不能吃藥，也就不行使用碘131治療。最後只剩下手術，課本上只有寫total 跟subtotal，沒有切一半。而控制不好的甲狀腺在進行手術時，會有甲狀腺風暴的危險，切乾淨術後風險比較低、幾乎不會復發，不過要長期服用甲狀腺素。依照課本，病人也真只有甲狀腺全切的選項。

醫病溝通除了技巧，還有有專業知識。如果我有先讀過書的話，大概會更肯定要她全切，或者繼續用B blocker控制，沒有所謂切一半的選項。